סיעוד

הגדרת אדם כסיעודי

 

על מנת שאדם יוגדר כסיעודי, בין אם על ידי גורם פרטי בו הוא מבוטח ובין אם על ידי גורם מוסדי דוגמת הביטוח הלאומי, נערך בעניינו מבחן יכולת תפקודית. תוצאות המבחן יהיו נקודת המוצא לקביעת מנגנוני פיצוי עבור אותו אדם במסגרת בירור תביעות סיעוד.

נתונים הנבחנים במסגרת מבחני יכולת

 

מבחני יכולת נועדו לדרג את מידת תפקודו של האדם אשר מבקש להיות מוגדר כסיעודי, והם כוללים את בחינת יכולתו לבצע מטלות בסיס כגון יכולת להתלבש לבד, להכין לעצמו ארוחות, לנוע ולהתנייד ממקום למקום באופן עצמאי, להתקלח ולעשות צרכים ללא סיוע. ככל שיכולתו לבצע את המטלות הללו מוגבלת, הוא עשוי לזכות בהגדרה של חולה סיעודי לצורך קבלת פיצוי וקצבה.

מחלה קוגניטיבית כמקור להכרה בסיעודיות

 

ישנם מקרים נוספים בהם יוכר אדם כסיעודי, שמקורם בפגיעה בקוגניציה. כך למשל במקרה של מחלת האלצהיימר או מחלת הדמנציה. חולים אלו עשויים אמנם לבצע מטלות בסיס מסוימות אולם הם זקוקים לליווי צמוד בשל הפגיעה באוריינטציה הסביבתית הנגרמת כתוצאה ממחלות אלו, והסיכון הנובע לכך לביטחונם וחייהם.

צרכי אדם סיעודי

 

הצרכים של אדם סיעודי הם רבים ומגוונים ונגזרים ממידת תפקודו. אדם אשר מצוי ברמת תפקוד נמוכה, זקוק למטפלת צמודה, גורם שידאג לביצוע קניות עבורו, ידאג לנהל את ענייניו הפיננסיים ולשם עבורו את החשבונות השונים. כמו כן, הוא זקוק לליווי לטיפולים רפואיים, רכישת תרופות ובמקרים מסוימים גם רכישת ציוד רפואי הכרחי.

 

מדובר בהוצאות כבדות משקל אשר עשויות להיות כנטל על האדם הסיעודי וסביבתו למשך שנים ארוכות. היותו של אדם סיעודי אינה שמורה רק לשנות הזקנה ואדם עשוי להפוך לסיעודי גם כתוצאה מתאונת דרכים או מום מולד שעשוי להופיע בגיל צעיר מאוד.

מקורות מימון לצרכים סיעודיים

 

על מנת לממן את מכלול ההוצאות הנובעות מהפיכתו של אדם לסיעודי, יכול אותו אדם וקרוביו אשר מטפלים בו להיסמך על ביטוח בריאות פרטי הכולל מקרה של אירוע שהפך את הגורם המבוטח לסיעודי, ולצידו הביטוח הלאומי אשר מספק מענה עבור מי שאין לו ביטוח סיעודי פרטי.

פוליסות ביטוח הן דבר מורכב. חברות הביטוח נוהגות לכלול סייגים והגבלות רבים אשר נועדו להפחית ולצמצם את הסכום שישלמו גם בעת התרחשות  מקרה ביטוח.

ליווי של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי עוזר לוודא שחברת הביטוח תשלם את מלוא הסכום המגיע למבוטח – לעיתים תוך הגשת תביעה לבית משפט.

לעיתים, עורך הדין יזהה כי ללקוח כיסויים ביטוחיים נוספים אליהם כלל לא היה מודע, ואף זכות להגיש תביעה או לקבל פיצוי מגורמים שונים מעבר לחברת הביטוח ממנה רכש את הכיסוי הביטוחי.

אורח החיים והשיפור ברפואה העלו את תוחלת החיים בעולם המערבי, יחד עם זאת, עלתה גם כמות האנשים המגיעים למצב סיעודי וזקוקים להוציא סכומים גבוהים על טיפול יומיומי. למרבה הצער, ישנם מקרים שבהן אדם הופך סיעודי בעקבות תאונה או מחלה גם בגיל צעיר באופן יחסי.

מצב סיעודי נמדד במבחן הערכה תפקודית ADL ומתבטא בביצוע שש יכולות בסיסיות יומיומיות: רחצה, לבוש, קימה ושכיבה, אכילה ושתיה, ניידות ושליטה על סוגרים. הוראות המפקח על הביטוח קובעות כי אדם שאינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש פעולות יחשב לסיעודי.

כל אזרח במדינת ישראל מבוטח על ידי "ביטוח לאומי" ועל ידי קופת החולים. למרות זאת הכיסוי של שני הביטוחים הללו לא מכסה את העלויות הגבוהות של התמודדות עם מצב סיעודי. כמענה על הצורך, חברות הביטוח הפרטיות מוכרות בפוליסות השונות גם ביטוח סיעודי.

ישנם מקרים שבהם התביעות נדחות וזאת על בסיס טיעונים שונים כגון אי עמידה בתנאי הפוליסה, מצב שאיננו נחשב סיעודי או הסתרת מידע רפואי טרום רכישת הפוליסה

כפי שכבר הזכרנו, מרבית חברות הביטוח מתנערות מחובתן לשלם את תגמולי פוליסת הביטוח הסיעודי ביום קרות האירוע ומערימות קשיים בפני המבוטחים. הסיבות לסירוב חברות הביטוח לקבל על עצמן את ההתחייבות על פי הפוליסה רבות ומגוונות, הטענה העיקרית עליה נסמכת חברת הביטוח הינה אי גילוי מצב רפואי קודם

חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח סיעודי. אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש

שלבים בהגשת תביעת סיעוד

  • בירור זכאות
  • הגשת תביעה
  • שליחת מסמכים
  • קביעת רמת תלות
  • קביעת רמת זכאות
  • בחירת שירותים

אם אתם כבר מקבלים גמלת סיעוד וחלה החמרה במצב, תוכלו להגיש בקשה לבדיקה מחודשת לקבלת רמת זכאות מתוקנת.

ביקור של חוקרים מטעם חברת הביטוח הוא בדרך כלל אינו אירוע נעים. מטרתו של ביקור כזה היא לנסות ולדלות מהנפגע מידע אשר יעזור לחברת הביטוח לשלם לו כמה שפחות פיצויים.

לחברות הביטוח יש יתרון משמעותי בכל הקשור למשאבים בניהול התביעה מול מבוטחים אשר תובעים אותן. הרי בניגוד ליכולות הכלכליות המצומצמות בדרך כלל של המבוטחים, לחברות הביטוח אין מגבלה תקציביות והן תחסוכנה בהוצאות כדי שבסופו של דבר יוכלו לשלם לנפגע כמה שפחות. חברות הביטוח הרי לעולם לא מתנדבות לשלם את הפיצוי לנפגעים.

לעומתן, היתרון שלכם הוא הידע. כשאתם מתנהלים נכון, אתם יכולים לנצח את חברות הביטוח ולקבל יותר פיצויים.

את הידע שלכם אף אחד לא יוכל לקחת! עשו בו שימוש

תחומי העיסוק במשרד

תביעות נגד ביטוח לאומי

תאונות דרכים

תאונות עבודה

חבויות ותאונות תלמידים

סיעוד

ניידות

אובדן כושר עבודה

רשלנות רפואית

פטור ממס הכנסה

נכי צהל וכוחות הביטחון

תאונות קשות

נזקי גוף

החמרת מצב

שרותים מיוחדים

נשיכת כלב

תאונות ספורט

זכויות חולי סרטן ומחלות מקצוע

נכות כללית

לשון הרע

יפויי כח מתמשך

צוואות

השאירו פרטים

לקבלת ייעוץ אישי ללא התחייבות

פנו אלינו לקבלת

ייעוץ אישי ללא התחייבות

כל השדות הינם שדות חובה. לחיצה על "שלח" מהווה הסכמה למדיניות הפרטיות של החברה.